一项Meta分析显示，在接受直接经皮冠脉介入术（PCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，以比伐卢定为基础的抗凝治疗和肝素相比，可能会增加急性支架血栓形成或复发性心梗的相对风险。

Matthew A. Cavender和Marc S. Sabatine博士（TIMI研究团队，布莱根妇女医院）通过分析来自16项试验的34，000名接受PCI患者的数据后发现，比伐卢定在出血方面的优势明显下降了。但是，在Meta分析中，这种获益程度是和使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（肝素组）直接相关的；这和单独使用肝素相比，联合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂显然会增加出血风险。

同时，以比伐卢定为主的抗凝治疗会增加心梗和急性支架内血栓形成风险，但并没有导致这些治疗方案之间死亡率的差异。

A. Michael Lincoff博士（Cleveland临床研究中心）在随刊评论[中指出，其结果非常符合2014年医学界倡导的提高成本意识的口号：肝素这种历史悠久又价格实惠的药物再次迎来了它的春天——它现在又以“当代PCI抗凝治疗的首选药物”的身份登上舞台了。该评论文章和Meta分析一同刊登在《柳叶刀（Lancet）》杂志上的ESC年会专栏上。

Sabatine博士在一份声明中说道，完成这些看似无关的数据处理是很有挑战性的一项工作。这些研究结果旨在帮助临床医生们在为不同类型的PCI患者选择抗凝药物时做出更明智的决定，让他们能更好权衡血栓形成风险和出血并发症之间利弊。

该Meta分析的结果紧紧追随了HEAT-PPCI试验结果。HEAT-PPCI研究是一项所有头对头的all comers试验，其结果表明肝素完胜比伐卢定。然而，这不仅仅是一个简单的胜负分析，而是通过Meta分析揭示抗凝治疗和介入心脏病学临床实践的演变过程。Lincoff博士给我们举了个例子，比如说，随着越来越多的术者放弃股动脉途径而选择桡动脉途径，穿刺位点的出血风险和控制出血的措施减少了。

并且，随着新一代速效抗血小板药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）的出现，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的使用减少了——尽管这种临床实践中显示的有效性尚未在临床试验中得到验证。在这一背景下，比伐卢定被“吹捧”的减少出血事件的能力也显得有点黯然失色了。

Gregg W. Stone博士（哥伦比亚大学医学中心/纽约Presbyterian医院，心血管研究基地，HORIZONS-AMI试验的主要负责人之一）称，事实可能也并非如此。他认为这篇Meta分析“很引人注目，但是某些程度上过分简单化了”；要知道，这16项试验各自纳入的患者差异是非常大的。相比于用一个统一标准来选择抗凝药物，我们更需要一个精细分化的标准。HORIZONS-AMI试验也被该Meta分析纳入其中，但其研究结果有利于比伐卢定。

研究简介

Cavender和Sabatine博士的Meta分析纳入了来自16项试验的33，958名患者，其中2422名患者发生了主要不良心血管事件（MACE），1406名患者发生了大出血事件。和肝素疗法相比，使用比伐卢定疗法发生MACE的风险更高（RR=1.09，95%CI:[1.01-1.17]，P=0.0204），这主要是由于后者心梗的发生率增高了（RR=1.12，95%CI:[1.03-1.23]），可能也和心肌缺血相关的血管重建术增加（RR=1.16，95%CI:[0.997-1.34]）有关，但是在死亡率方面没有影响（RR=0.99，95%CI:[0.82-1.18]）。他们还发现，MACE在STEMI患者中的发生率最高。

总体来说，基于比伐卢定的方案降低了大出血事件风险（RR=0.62，95%CI:[0.49-0.78]，P＜0.0001），但是这种作用的大小取决于是只在肝素组中使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（RR=0.53，95%CI:[0.47-0.61]，P＜0.0001），还是临时性地（RR=0.78，95%CI:[0.51-1.19]，P=0.25）或计划性地（RR=1.07，95%CI:[0.87-1.31]，P=0.53）在两种治疗方案中都加用。

作者承认该研究有一些局限性，有些远远超过了Meta分析固有的局限性，而且该研究还纳入了一些尚未发表的试验。

他们还指出，几乎在所有大型多中心试验中，比伐卢定组MACE相对增高的点估计值都接近于10%左右，而且在根据患者类型或试验设计分析后也没有发现缺血性结局事件的异质性水平很高。

更值得关注的是，临床医生们总是根据喜好来选择使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：很多医生会选择和肝素联合使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，但在使用比伐卢定时就不太会如此选择。比如说，在EUROMAX研究中，有69%的医生在使用肝素时加用了糖蛋白抑制剂，而只有11%医生会在使用比伐卢定时加用这种药物。

最后，作者指出，该研究的结局指标是30天MACE发生率，这些远期数据可能是有用的。