2014年9月13-17日，第26届美国经导管心血管治疗学术会议（TCT2014）在美国华盛顿举行。首日主会场上作为重头戏相继公布了PARTNER Ⅰ、US CoreValve High Risk和CLEAN-TAVI三项研究，使得经导管主动脉瓣置换术（TAVR）再次成为焦点，备受关注。

近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的出现为严重主动脉瓣狭窄（AS）、同时不能耐受外科手术治疗的患者带来了新希望。但较高的围术期卒中、心肌梗死、束支传导阻滞及瓣周漏等并发症发生率使TAVR饱受争议。然而，本届TCT大会首日主会场上作为重头戏相继公布了PARTNER Ⅰ、US CoreValve High Risk和CLEAN-TAVI三项研究，使2014成为TAVR的“黄金年（Golden year）”。

PARTNER Ⅰ研究5年随访结果

作为TAVR的里程碑研究，PARTNER Ⅰ的早期研究结果使得美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南将TAVR列为无法手术的严重AS患者可接受的治疗方式，但关于其远期结果，此前尚无报告。本届TCT大会公布了PARTNER Ⅰ研究5年的随访结果：对于不能外科手术的严重AS患者，与标准治疗相比，TAVR依然持续发挥优势，包括改善生存，提高心功能，降低再次入院率等。

PARTNER Ⅰ研究将358例严重AS患者随机分至TAVR组或标准治疗组（包括药物及部分应用球囊主动脉瓣扩张治疗）。结果显示，与标准治疗组相比，TAVR组的全因死亡率显著降低（93.6% vs 71.8%）；中位生存时间显著延长（11.1个月 vs 29.7个月）；5年内再次入院率显著减少（87.3% vs 47.6%）。随访期间，TAVR组术后的瓣膜口大小一直保持不变，跨瓣压差亦无明显变化，TAVR组卒中风险较标准治疗组并未增加。

US CoreValve高风险（High Risk）研究

目前，TAVR和外科换瓣手术（SAVR）的效价比仍缺乏相关数据。本届TCT上公布的US CoreValve High Risk研究的卫生经济学分析结果填补了这一空白。

该研究入选747例严重AS患者，390例行TAVR，357例行SAVR治疗。1年随访数据显示，TAVR组全因死亡率明显低于SAVR组（14.2% vs19.1%），卒中发生率TAVR组亦有降低趋势但并无统计学差异（8.8% vs 12.6%，P=0.1），TAVR组跨瓣压差和有效瓣口面积均高于SAVR组。卫生经济学分析显示，TAVR手术费用明显高于SAVR（$37920 vs $14258），但TAVR明显缩短了患者的住院时间（8.1天 vs 12.5天）以及需要进行康复治疗的比例（23% vs 44%），尽管如此，TAVR组首次手术住院费用仍显著高于SAVR（$69592 vs $58332）。然而，12个月的随访资料显示，TAVR组的总体费用略低于SAVR组（$28766 vs $30819，P=0.52）。

CLEAN-TAVI研究

卒中作为TAVR的主要并发症，是增加TAVR死亡率的重要因素。CLEAN-TAVI研究表明，采用双重脑保护装置可以抓捕并过滤TAVR操作过程中释放的血栓碎片，从而显著降低卒中发生率。

CLEAN-TAVI是一项单中心、前瞻性、随机、双盲研究，首次探讨TAVR术中采用脑保护装置对患者卒中发生率的影响。研究纳入100例患者，1:1随机分为置入脑保护装置组和对照组。头部磁共振成像（MRI）结果显示，术后2天和7天，置入脑保护装置组保护范围内脑梗死数量显著低于对照组（4 vs 10；3 vs 7），脑梗死体积也较对照组显著减小（246 mm3 vs 527 mm3；101 mm3 vs 292 mm3）。

临床启示

以上重磅研究强有力地阐明了TAVR具有高度的有效性和安全性：TAVR在降低全因死亡率、心源性死亡率，减少再次入院率，改善心功能等方面的优势历经5年仍持续可见，TAVR组瓣膜口面积5年不变，且瓣膜压差亦无明显变化，令人担忧的卒中风险也并未增加；TAVR疗效肯定，且总体费用略低于SAVR；对于高危患者，建议采用脑保护装置减少TAVR围手术期卒中发生率。目前，这几项研究使TAVR技术充满希望，相信未来随着技术的普及和发展，TAVR的手术费用及并发症的发生率有望进一步降低，效价比也将大幅提高。让我们拭目以待！