在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，首都医科大学宣武医院华琦教授做了题为《急性和终末期心衰——后负荷过高患者的治疗》的精彩报告。

1、流行病学

目前全球心衰患者总量为2250万，心衰患者的5年存活率与肿瘤相当。我国成年人心衰患病率为0.9%，目前35-74岁成年人中有400万左右心衰患者。

2、抗高血压治疗：降低心衰危险的重要措施

（1）高血压是心衰的主要原因

Fragmingham研究显示，高血压占男性心衰患者的39%，占女性心衰患者的59%。在中国，高血压是心衰的第二大病因（2000年）。

（2）控制高血压能够有效降低心衰危险

2009年版ACCF/AHA心衰指南指出，大量大规模对照研究一致证实有效控制高血压使新发心衰的危险降低50%。

3、影响心衰预后的变量

（1）病史、体格检查

包括年龄、性别、种族、NYHA心功能分级、BMI、充血的体征、颈静脉压升高、第三心音、收缩压低、心率快、糖尿病、肾功能不全、抑郁症、COPD、心肌缺血、心梗史。

（2）实验室检查

包括血钠、肝酶、胆红素、BUN、肾小管损伤标志物、血清白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白I/T、尿白蛋白/肌酐比。

（3）神经体液、细胞因子和相关因子

包括BNP、血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、儿茶酚胺、内皮素-1、髓质素、血管加压素/肽素、细胞因子、可溶性ST-2、乳糖凝集素-3、胶原蛋白标志物。

4、心力衰竭的治疗

2005ACC/AHA成人慢性心衰诊断治疗指南强调早期、全面干预心血管事件；指南提出了ABCD四个阶段，把心衰的防线进行了前移。

NYHA分级   ACC/AHA分级  ABCD四阶段

（1）心衰治疗决策的演变

传统的心衰常规治疗包括强心、利尿、扩血管；新的以神经内分泌拮抗剂为主的“常规治疗”或“标准治疗”包括：（1）ACEI/ARB、β受体阻滞剂——改善预后；（2）利尿剂、强新药物——缓解症状；（3）必要时加用血管活性药物——降低心脏负荷特别是后负荷。

（2）改善血流动力学——血管活性药物

血管活性药物主要包括：①硝酸酯类：用于ACS导致的AHF或伴心肌缺血的AHF；缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。②乌拉地尔：高血压、缺血性心肌病和扩张性心肌病所致的HR，及肺源性心脏病的治疗，以改善肺动脉高压，对于心率影响较小；通过对肝、肾双通路排泄，对存在肾功能不全患者，较硝普钠更安全。③多巴胺：大剂量（＞5μg/kg/min）——有正性肌力和血管收缩活性；小剂量（＜3μg/kg/min）——选择性地扩张肾动脉并促进尿钠排出。

血管活性药物能否应用？何时应用？如何应用？血管扩张药物应用指征：急性心衰早期阶段应用，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg，可安全使用；收缩压90-110mmHg，谨慎使用；收缩压＜90mmHg，禁忌使用。

我们做的一项多中心、随机、平行对照研究评估了乌拉地尔与硝酸甘油注射液治疗高血压合并急性心衰的临床有效性和安全性。2012年2月至2013年8月，在全国10个中心按照1：1随机入组了248例急性心衰患者（KILLP＞II，或NHYA＞II级），其中硝酸甘油组125例，乌拉地尔123例。结果显示，治疗前后乌拉地尔组和硝酸甘油组患者心功能指标均有显著改善（LVEF、ESV、EDV、NT-pro BNP），差异有显著性意义；而乌拉地尔组较硝酸甘油组有更明显的改善趋势，但无显著差异；两组MACE无显著差异；乌拉地尔组较硝酸甘油组对改善糖代谢（空腹血糖及餐后2小时血糖）有显著有益作用。

2007年ESC糖尿病及心血管疾病指南指出，心力衰竭合并糖尿病患者的传统治疗基于利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂。此外，指南推荐代谢调节对心力衰竭合并糖尿病患者是有益的。我们的研究显示，老年糖尿病合并高血压患者发作急性左心衰的治疗过程中，乌拉地尔在平稳降压的同时，还能通过减轻心脏后负荷，增加心脏射血分数，减小左室舒张末期容积，从而改善心功能；对糖耐量、血脂代谢无不良影响；药效安全可靠，未出现耐药反应。