‍‍‍‍‍‍

一项随机试验显示，药物洗脱支架（DES）结局优于金属裸支架。该研究于2014年美国心脏病学会科学会议上发布结果。‍‍

该研究开辟了新天地，在特别棘手的患者中DES是更好的选择。而在许多其他研究中，这些特别棘手的病例都是被排除在试验之外的。包括：血栓或出血的风险高的患者，有许多严重并发症的患者，这些使用DES的患者应用长期双联抗血小板治疗（DAPT）可能是不安全的。

调查人员称可能的解决方案是通过比较超过1000名患者使用美敦力公司佐他莫斯洗脱支架和裸金属支架的区别，通过患者的危险因素决定是否应使用DAPT。所有患者都按照风险特征接受个性化的DAPT治疗。两组DAPT平均使用时间只有约1个月，而DES治疗的患者通常会被建议进行6-12个月的DAPT治疗。‍‍

结果显示，与使用金属裸支架的患者相比较，使用DES的患者在术后1年内心肌梗死发生率下降，死亡率和支架内血栓形成的风险显著降低。‍‍

关于ZEUS(佐他莫斯洗脱支架在不确定的DES患者)研究发现，Marco Valgimigl博士(荷兰，鹿特丹，伊拉斯谟医学中心)说，如果没有适当的纳入有同样问题的患者的试验支持，这项试验结果就不应该外推到其他DES治疗的患者中。他指出，没有理由将癌症和大于＞80岁的患者排除在试验之外，尽管他们的年死亡率＞10%——“非常高”，反映了群体的不同寻常的高风险。试验也纳入了再狭窄低风险的患者，这些患者置入DES预防再狭窄的预期获益可能抵不上支架内血栓形成的风险。‍‍

“问题是在这些有如此多的并发症的高风险患者中，考虑使用DES代替金属裸支架诱导TVR（目标血管再生，治疗支架内再狭窄)是否有意义。这也是进行研究的基本目的。”他说，结果是个意外。使用DES的患者主要终点(12个月死亡、心肌梗死或靶血管血运重建率[TVR])的改善在很大程度上与TVR的减少有关。这可能表明DES，至少有些特定的DES，应在这些特殊的患者中考虑使用。‍‍

在Valgimigli演讲后，Dean J Kereiakes博士(俄亥俄州辛辛那提大学基督医院心血管中心/Lindner研究中心)指出，荟萃分析和随机试验表明，与裸金属支架相比新一代的依维莫司洗脱支架或美敦力公司新一代佐他莫斯洗脱支架的支架内血栓形成发生率更低。“所以我只是不确定，此时是否应该采取短期持续DATP的治疗策略。”‍‍

Valgimigli回答说:“我不确定这是不是一个很好的策略，但它是在这些特定的患者中，除裸金属支架之外唯一被检验的策略。其他类型的DES能否也能取得这样好的效果，我认为还有待研究，但目前我们没有证据。”‍‍

‍‍研究概要‍‍

ZUES试验将1606名接受紧急冠状动脉支架术的来自意大利、瑞士、葡萄牙、匈牙利20个不同城市的患者，随机非配到药物洗脱支架组或裸金属支架组。无论是DES或裸金属支架组，都根据患者的高出血风险或血栓形成风险或低再狭窄风险的个性化特征，给予DAPT方案，这些特征也是试验的入选标准。他们的方案并不要求DAPT的持续时间。共有1077名患者合格，1027例最终接受1个月的DAPT：裸金属支架组512名患者治疗时间中位数为33天，DES组515名患者治疗时间中位数为31天。在两组患者都没有明显的出血事件(学术研究协会定义)。‍‍

James B Hermiller博士（印度圣文森特医院）认为，这一发现不应该作为类效应扩展到第二代支架，直到上述结论完全被证明。“但这是一个非常重要的研究，”他说，“这组病人对我们来说真的是非常棘手。在美国约20%的病人置入裸金属支架的原因仅仅是这些患者有高出血风险、高血栓形成风险或者我们不认为他们有高再狭窄风险‍‍‍‍。‍‍

Hermiller也指出荟萃分析和随机试验表明DES与裸金属支架相比，支架内血栓形成风险高的窘境。“这些研究纳入的患者一般都接受6-12个月DAPT。我们一直无法将DAPT的作用从DES和裸金属支架的真正独立作用中分离出来。这就是本研究试图做的。‍‍‍‍‍‍