Heartwire报告称，一项发布于2014美国心脏病学会年会（ACC）的关键性研究第一次显示，对于高危个体，经导管主动脉瓣植入优于外科手术。

要讨论这一研究，不可避免地要谈到PARTNER A研究。这项针对同一组病人所开展的平行试验显示，Edwards-Sapien人工主动脉瓣膜并未显示出生存获益。而临床医师想知道更多：临床实践中究竟应选用哪一款植入物。

CHOICE研究由德国的Mohamed Abdel-Wahab医生等所开展。该研究并未努力探寻临床预后，而是聚焦于“设备成功率”（device success）。瓣膜学术研讨协会对这一概念的定义为：“successful vascularaccess and deployment of the device and retrieval of the delivery system,correct position of the device, and performance of the heart valve withoutmoderate or severe regurgitation. ”

德国五个中心的241名患者被随机分入Sapien球囊鼓胀瓣膜组或CoreValve自鼓胀瓣膜组。在研究第30天，Sapien组121名患者的设备成功率为95.9%，而在CoreValve组的120名患者中，这一数字为77.5%（相对危险度1.24，95% CI 1.12–1.37)。

造成两者差异的关键因素在于中到重度的瓣膜反流（moderate orsevere regurgitation）。在Sapien组中，这一数字为4.1%，而在CoreValve组中，这一数字高达18.3%（p＜0.001）。为此，后者需要接受“瓣中瓣”治疗（valve-in-valve procedure）的患者比例也明显高于前者（5.8% vs 0.8%，p=0.03）。

“越来越多的证据证明，除主动脉反流及由此造成的设备失败之外，经导管主动脉瓣膜置换手术治疗后的临床预后更差，CHOICE研究或具有重要的临床意义。”Abdel-Wahab等指出。

另外，CoreValve组新应用起搏器的比例高于Sapien（37.6% vs.17.3%）。

研究30天时，两组死亡率没有明显差异，均稍高于4%；出血及血管并发症方面同样类似。

而在心衰导致再入院及生活质量评分方面，两者再次呈现显著性差异，CoreValve均劣于Sapien。卒中和冠状动脉闭塞方面，Sapien纸面上的数字虽高于CoreValve，但差异并无显著性意义。

“我们需要等待CHOICE研究受试者的长期随访结果，以判断设备成功率方面的差异是否将转化为Sapien临床相关的获益。”研究者总结道。

做个“选择”

CHOICE研究结果同时发表在了《美国医学会杂志》，克利夫兰诊所的E Murat Tuzcu和Samir Kapadia两位医生撰写了随刊社论。他们指出：“目前尚缺乏多中心的头对头随机对照研究，这使得针对特定患者选择合适的设备较为困难。”

他们注意到：“尽管研究结果相当重要，且清晰地显示了Sapien的优越性，这一结果尚不能直接代表长期预后，包括死亡、卒中及生活质量。”

Tuzcu和Kapadia医生所提出的一个开放性问题是，研究30天时中到重度瓣膜反流是否与1年期死亡率相关，其他研究提示了这一点的意义。这项研究的不同寻常之处在于，研究者使用了对比主动脉成像（contrastaortography），而超声心动图更常用来诊断及追踪瓣膜反流。鉴于设备在植入后仍在持续鼓胀，瓣膜植入术后不久即进行对比主动脉成像或不能在CoreValve组中产生准确结果。一个亚组的患者还接受了经食道超声心动图和MRI，结果证实了上述说法。

Tuzcu指出，既往多项研究，也包括他自己参与合著的一项Meta分析研究均显示，CoreValve植入后瓣膜反流的发生率较Sapien更高，这一结果与CHOICE研究相似。

另外，这一差异不太可能与操作者的经验缺乏相关。Tuzcu称，研究共有5个中心，所有操作者“对于两种设备均具有丰富的临床操作经验，竭力将设备安放妥当。尽管这样，我们还是得到了上述结果，起搏器的植入率也很高。我确实认为，在做临床决策时应考虑上述因素。”

Tuzcu和Kapadia医生还指出，对于某种设备的操作经验超过另一种也是需要考虑的重要因素之一：“如果某个中心对于其中一种设备的操作特别有经验，那么也可能出现上述研究结果。”