如何为症状性房颤患者制定最佳的初始治疗策略。糟糕的备选项令选择变的十分艰难。经过生活方式调整而仍有症状性房颤的患者往往面临三个不完美的选择：

（1）忍受疾病的煎熬；

（2）服用疗效并不稳定的药物（还可能产生致命的副作用）；

（3）或接受昂贵的介入治疗。

我们不妨从最明显的地方着手，讨论一下这个颇具意义的话题：这里要探讨的是经过生活方式调整，仍频繁出现症状（并非单发或偶发）的房颤患者。由于目前尚无非常安全的治疗措施，因此在任何治疗前，都应令患者试行诸如减肥、控制血压、治疗睡眠呼吸暂停以及戒酒之类的“生活方式”调整。如果认真采取上述措施，房颤的症状纵使不能消失，至少也会有所缓解。对于仍频繁出现症状的患者，需考虑进行治疗。

在过去的几年中，人们根据两项随机临床试验结果制订了房颤的一线治疗策略（不包括阵发性房颤一线治疗：射频消融抑或抗心律失常药物[RAAFT-1]试验，该试验发布于2005年，仅纳入67例患者，且缺乏长期随访）。最新有关房颤治疗（2006-2010年间几乎没有）的试验是RAAFT-2。

Michael O'Riordan在heartwire中对该试验进行了详实的报道，本文仅摘要如下：试验对比了61例采用抗心律失常药物（AADs）作为初始治疗的患者和66例采用射频消融作为初始治疗的患者。患者均年轻、低危，且多数无基础心脏疾病。随访24个月，以出现持续超过30秒的快速型房性心律失常为主要终点事件。结果显示，AADs组超过1/3的患者（26/61）最终接受了射频消融，而射频组仅有6例患者服用AADs。

AADs组和射频组的治疗失败率分别为72%和55%。虽然组间差异具有统计学意义，但两者的疗效均不算理想。并发症也许是影响疗效最重要的原因，AADs组和射频组的发生率分别高达9％和6％。

Hugh Calkins博士（约翰•霍普金斯大学，巴尔的摩，马里兰州）回顾了2000年至2010年间接受射频消融的93801例房颤病例院内并发症的发病情况。分析显示，10年并发症的发生率出现了惊人的增加，从2000年的5.33％上升至2010年的7.48％，此外，根据该项分析，房颤的院内死亡率为0.42％。针对研究结果Calkins分析道：“射频消融术经验不足的术者，其术后并发症发生率较高，而经验丰富的术者其并发症发生率很低。”

RAAFT-2试验并非是唯一一项对比AADs和消融术作为一线治疗疗效的试验。2012年，MANTRA-PAF的研究报告AADs和消融术的疗效间无显著性差异。这项纳入294例患者的试验曾因其阴性结果轰动一时，但研究其“试验方法”会发现，该试验的消融术存在设计缺陷——肺静脉未被隔离，且允许线性消融。此外，AADs组超过1/3的患者最终接受了消融术。即使并非近期的消融，消融组在患者24个月随访中的房颤发生率也较低。

这就是全部证据。上述两项试验，加上纳入67例患者的RAAFT-1试验，就构成了症状性房颤患者起始治疗方案的全部证据基础。

结果委实令人惊心。近年来，成百上千例房颤患者接受消融术，却仅有几百名患者正式进行过临床对照试验。此外，在对照试验中消融术的应用程度低于同期一般水平。证据的缺乏使临床判断颇有余量。

在拟定症状性房颤患者初始治疗方案时，需思考如下七个问题：

1.必须重视整体生活方式的调整。可靠证据表明，通过严格控制生活方式可减轻房颤症状。不应将房颤视为神秘而无法治疗的。对于运动员和成功人士，调整生活方式也可获益，如果能进行一段时间的调整和修养，病情有望得到缓解，从而免受治疗并发症的困扰。

2.房颤射频消融术的疗效与术者技术息息相关。术者的经验、训练和手眼配合均影响手术的成功率和安全性。这就要求房颤治疗机构建立手术结果和并发症的数据库。

3.暂且观察或考虑新的手术方式也可能值得一试。最新的两项研究表明，第二代冷冻球囊消融术成功率达80％。当然，上述结果来自经验丰富的试验室。降低球囊温度可以更彻底的毁损靶点，但引起周围组织（如膈神经）损伤的风险亦随之增加。冷冻球囊消融术降低了手术难度，但肺静脉球囊隔离术并不优于点对点射频消融。

4. FIRM消融有望实现。确认其远期疗效的试验已有结论。以笔者之见，FIRM消融的意义尚未得到应有的重视。在随机选择的92例受试者中，持续性房颤者达72%，对治疗产生了极大的挑战。试验进行了完善的术后监测：多数患者（88％）安装了植入式循环记录仪。多个试验室均得出了FIRM消融有效的结论。最重要的是：上述结果是真实可靠的。FIRM的原理是解决问题而非引起问题的房性期前收缩（PACs），以房室结折返性心动过速为例：FIRM以慢旁路为靶点，而肺静脉隔离术则试图消融PACs。基于其工作原理，FIRM消融的高成功率是相当可靠的。

5.掌握基本药理知识。Rich Peverley的案例再次凸显了抗心律失常药物的重要性。部分电生理学专家主张“在进行高风险的有创消融术前应首先试用抗心律失常药物。”该论点貌似AADs的风险低于消融术。如果使用者明确用药和停药依赖，药物引起的心动过缓和QT间期延长，药物代谢和相互作用，那么AADs的风险可能确实更低。遗憾的是，大部分治疗者并非电生理学专家，则AADs的治疗窗就变的很窄了。

6.患者的知情和参与。房颤的治疗需要团队协作。患者必须对自己的用药和治疗策略有所了解。这需要医患双方都付出时间和精力。华法林的应用就是一个典型的例子。只有进行充分的患者教育才能达到有效的抗凝目标。同样，心律失常的治疗有很大一部分是调整患者的期望值。

7.运动员的特殊性。大多数人认为长期运动会增加房颤风险。运动员具有比较特殊的循环情况：因基础心率较慢，无法即使是AADs引起的轻微心输出量下降，他们也可能无法耐受，并且高强度的运动会增加心律失常的风险。单中心小规模研究表明，运动员的房颤消融成功率高。术前需告知运动员，消融术引起的心脏损伤无法消除。

总结

选择最佳的房颤初始治疗方案，其核心在于保证决策的质量。临床决断好比赌博；祸福相依；胜负难料。我们应首先给予患者建议和意见，其次才是我们来之不易的技能。这才是严谨的医学态度！希望在未来，房颤初始治疗策略的选择能像室上性心动过速消融的一样。