2013年ACC/AHA发布了胆固醇管理指南，扩大了他汀类药物的使用范围。杜克大学的研究者通过对国家健康和营养调查（NHANES 2005-2010）数据库的分析，比较了按照2013ACC/AHA指南和ATP III指南建议应该服用他汀类药物治疗的患者数量。来自纽约大学Langone医学院的Henry R. Black教授对该研究进行了分析和解读。

新旧指南推荐意见比较

2013ACC/AHA指南与ATP III指南相比存在较大差异，这些新的变化也引起了广泛的争议。

ATP III指南推荐：冠心病或糖尿病患者‍‍低密度脂蛋白胆固醇‍‍水平＞100 mg/dL，应启动他汀类药物治疗；他汀类药物治疗主要是基于低密度脂蛋白胆固醇水平而确定。在一级预防中，强调低密度脂蛋白胆固醇水平和Framingham风险评分综合评估。

2013ACC/AHA指南的推荐截然不同。新指南还建议：无心血管疾病或糖尿病的患者，只要低密度脂蛋白胆固醇水平为70-189 mg/dL、10年心血管疾病风险≥7.5%即可启动他汀类药物治疗；推荐他汀类药物用于临床心血管疾病患者，不管患者的低密度脂蛋白胆固醇水平是否低于100 mg/dL；上述两组患者若低密度脂蛋白胆固醇水平＞190mg/dL，均推荐他汀类药物治疗。此外，指南推荐40-75岁的糖尿病患者和低密度脂蛋白胆固醇水平70-189 mg/dL、无心血管疾病的患者应使用他汀类药物治疗。与Framingham风险评分相比，新指南推荐的风险计算器增加卒中这一选项。

有多少人符合新指南适应证？

根据ATP III指南，估计有38%的美国人（4300万）符合他汀类药物的适应证；2013ACC/AHA指南大约有一半美国人（5600万）需要服用他汀。在多出的1300万人中，有10.5万人无心血管疾病。在40-75岁的人群中，根据ATP III指南不需要服用他汀类药物的有6690万人，而按照2013ACC/AHA指南这一数字减少至5870万。

主要区别在于一级预防。按照2013ACC/AHA指南，1500万需要服用他汀，700万人用于一级预防（无事件发生），250万人有心血管疾病但低密度脂蛋白胆固醇水平＜100 mg/dL。而ATP III指南不推荐低密度脂蛋白胆固醇水平＜100 mg/dL的人使用他汀，即使患者发生过心血管事件。

在40-59岁的人群中，根据ATP III指南有9%的人需要服用他汀，根据2013ACC/AHA指南有12.5%的人需服他汀；对于老年人，数字分别为39%和66.4%。也就是说，在老年人群的治疗方面，两个指南差异显著。特别是对于老年男性，这一数字从30.5%上升到88%；而女性从21%上升到54%。通过上述数据，我们可以知道：新指南扩大的他汀类药物使用人群主要是老年人、伴有高血压、低密度脂蛋白胆固醇水平较低，而且以男性为主。

扩大他汀药物使用能否减少心血管事件？

新指南提供了一个敏感性高而特异性低的筛查工具，这正是我们需要的。我们宁可筛查出几个可能不适合治疗的人，也不愿错过一个需要治疗的患者。

据估计，在10年内1.03亿该年龄段、无心血管疾病的成人中大约有1150万人将会患上心血管疾病。按照新指南，有17%的人符合他汀类药物的适应证，这正是ATP III指南未包括的人群。估计按照新指南可以阻止4.75万次心血管事件，这是很有价值的。