如何预测稳定性冠心病预后，是心绞痛还是心肌缺血
2014/09/16
一项关于稳定性冠心病（CAD）患者的大型前瞻性观察性研究显示，负荷试验无缺血证据但是有症状的患者与既没有症状也没有客观缺血证据的患者相比，心血管事件风险显著升高；而无症状性心肌缺血的患者，其风险既没有升高也没有降低。该研究发表于2014年8月11日的《JAMA Internal Medicine》上，第一作者是Philippe Gabriel Steg博士（法国国家卫生和医学研究所）。
研究人员指出，之前的证据显示单纯的缺血比单纯的心绞痛对心血管风险的影响更大，然而目前的这些结果看起来和之前的证据有些矛盾。
此外，基于CLARIFY（Prospective Observational Longitudinal Registry of Patients With Stable Coronary Artery Disease）研究的数据分析，Philippe Gabriel Steg博士指出：在该研究中，大部分心血管事件都发生在没有心绞痛或心肌缺血（负荷试验）的患者当中，这是一个“非常新奇且重要”的发现。这提示临床医生们应该在所有冠心病患者中实行严格的二级预防，甚至在那些没有症状和负荷试验未显示缺血的患者中也应如此。虽然试验结果阴性（无缺血也无症状）比有心绞痛症状或缺血情况要好，但是我们不能因此就放松警惕。
研究结果提示，由于心绞痛严重程度可能与不良预后的风险大小是一致的，而且在同时有心绞痛和缺血的情况下，预后会更差，因此，临床医生们需要关注心绞痛，把它看做一个不良预后的标志。对持续性心绞痛患者，应该考虑更加积极的管理方法和干预手段，因为他们的预后通常较差——但是我们不能强烈推荐医生们这么做，因为我们的研究是观察性质的。
是什么决定了稳定性冠心病的预后？
在现代治疗手段之下，稳定性冠心病患者心肌缺血和心绞痛症状的普遍性和严重性已经大大地降低了，但尚不清楚各它们对预后影响的大小。
为了进一步研究这个问题，研究人员查阅了CLARIFY研究2009年至2010年的数据资料。CLARIFY研究是一项大型的国际前瞻性研究，纳入了来自45个国家（非洲、欧洲、亚洲、澳大利亚和美洲国家[不包括美国]）的门诊稳定性冠心病患者。纳入标准包括：患者3个月前有心梗、PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）病史；血管造影显示＞50%的冠脉狭窄；或是无心梗病史记录但出现胸痛者。纳入患者诊断冠心病的中位时间为5年；超过70%为男性。
该研究共纳入32105名患者，其中20291名患者（63%）在入组后12个月之内接受了非侵入性的心梗检查，这是目前分析的基础。这些患者中包括既没有心绞痛也没有缺血证据的患者（65.1%），有心肌缺血证据但是没有心绞痛症状的患者（无症状性心肌缺血，14.9%），仅有心绞痛症状的患者（9.1%），同时有心绞痛和心肌缺血的患者（10.9%）。
平均随访2年，有469名患者发生了主要结局事件（心血管相关死亡或心梗的复合终点）。在那些死亡或发生心梗的患者中，有58.2%的患者之前没有心绞痛症状或没有观察到心肌缺血，12.4%的患者仅有单纯的缺血证据，12.2%的患者仅有单纯的心绞痛症状，而只有17.3%的患者二者皆有。
研究团队称，将心血管相关死亡和致命性/非致命性心梗作为独立的终点，得到的结果也是相似的。他们还警示道，我们的研究结果不应该被理解成贬低治疗心肌缺血的价值，因为本研究中的患者都是接受了治疗的。而且有明确证据表明，心肌缺血的存在性和严重性与稳定性冠心病预后有重要的联系，而且可能与血运重建获益相关。
研究人员认为ISCHEMIA研究（International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches）的结果可能会带来进一步的结论。ISCHEMIA研究纳入了负荷试验结果提示心肌缺血的患者，分为最佳药物治疗组和最佳药物治疗+血管造影组（可能进行血运重建），比较两组的差异。