从一个实际病例看治疗效果：

一名65岁的男性，有肥胖和高血压病史，主诉在过去的一周有持续性心动过速、疲劳和劳力性呼吸困难。12导联心电图显示为典型的心房扑动（AFL），心室率为120次/分。去年，曾出现间歇性心悸，可自行终止发作，30天心电监测显示阵发性心房颤动，中等剂量的普罗帕酮可缓解症状，直到最近心房扑动发作。压力测试显示并没有缺血表现，超声心动图显示左心房轻度扩张。他一直服用华法林、普罗帕酮、赖诺普利和美托洛尔，睡觉时用持续气道正压通气（CPAP）装置。

对上面这种常见问题最好的治疗方法可以有以下的选择：

治疗方法一：房扑消融和继续房颤药物治疗。这种方法的主要优点是它的破坏性很低，而且房扑的消融治疗是安全的，它只是局部的治疗。

心房扑动消融是安全的：美国佛罗里达州迈阿密大学Ghanshyambhai Savani博士和同事对2000-2008年间38 881例心房扑动消融术进行了分析，结果显示并发症发生率很低，只有0.3%。这项研究由于是大样本“真实世界”的队列而备受关注。更重要的是，大量证据支持房扑消融的疗效，成功率接近100%。

因此，增量房扑消融的优点是：简单、安全、有效。右心房扑动可以在不造成太多破坏的前体下被克服。而这种方法的缺点是消融后容易造成房颤反复发作，在2013AHA年会上，多项研究摘要指出了这一缺点。

心房扑动消融只是局部的治疗：美国勘萨斯大学Madhu Reddy博士和德克萨斯州心律失常研究所的同事Austin进行了一项回顾性研究，纳入2007-2012年间的589例实施了房扑消融术的患者。在平均为31个月的随访中，57%的有房颤史的患者发生房颤，29%的无房颤史的患者发生房颤。也就是说，如果患者同时有房扑和房颤，那么在房扑消融后，近乎2/3的几率再发心律失常；近乎1/3的单纯房扑患者在房扑消融后发生房颤。

这些数据证实了以前的研究，并且与我的经验是一致的。在与患者讨论时，这是非常有用的数据，因为房颤的节律控制是一个“偏好”敏感的决定。有的患者可能更喜欢破坏性小的增量消融方法，而有些患者考虑到房颤的高复发率和治疗的棘手，而希望采用更明确的方法。

治疗方法二：初始治疗时，房颤和房扑联合消融

增量方法有下述缺点：德克萨斯州心律失常研究所的Sanghamitra Mohanty博士和意大利的同事完成了一项前瞻性的研究，共纳入360例房颤合并房扑的患者，对单纯房扑消融和房颤房扑联合消融进行了比较。研究发现后者有决定性的优势，在20个月的随访中，单纯房扑消融组有31%的患者再入院，而联合消融组仅为6.6%；再次消融的比率，在两组分别为68%和28%。

明尼苏达大学Jessica Voight博士的一项小规模研究证实了房扑消融后发生房颤的高风险，还提示消融后卒中风险的增加。研究发现，4%（11/271例）的房扑消融术后的患者发生了卒中。值得注意的是11例患者中5例停用华法林，5例发生了房颤复发。

基于心脏电生理学中的两个发展，我改变了对于房颤和房扑同时消融的看法。改变的原因除了前面提到的第一种方法的局限性——房颤复发、再次入院、重复消融，还有另一个原因——房颤消融的不断“常态化”。PVI已经不再是一种严峻的考验，在很多医院可以很好地实施，仅需2个小时即可完成，而且并发症的发生率≤1%。因此，我不再对PVI敬而远之了。

但我仍然认为增量方式也是房扑治疗的一种选择。近期，澳大利亚的Prash Sanders博士和团队在《JAMA》上发表了一项研究，研究结果令人信服的表明积极地危险因素干预降低了房颤负担。房扑消融后对生活方式和危险因素的干预可能会使患者免于更广泛的左心房消融。这是非常重要的，但常常被低估。[JAMA.2013 Nov 20;310(19):2050-60.PMID:24240932]

最初选择单纯房扑消融虽然步骤简单，但可能带来较高的房颤、再入院和重复消融风险，接近一半的PVI需要再次消融。而房扑消融后房颤复发的患者可能不仅需要再进行一次消融，可能是两次或者更多。这种表面上看来破坏性小的方法，可能会造成更多的破坏。在房扑治疗中，破坏小可能不会获益更多。