近几年，欧美先后更新了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南，心肌梗死全球定义也发布了第四版。时隔四年，我国中华医学会心血管病学分会也组织专家对2015版指南进行了修订，于近日发布了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》。

　　新版指南根据第四版心肌梗死全球定义对心梗的定义和分型进行了更新。本文整理了部分推荐意见，供大家临床参考。

　　再灌注策略如何选?

　　经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120 min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗(FMC至导丝通过IRA时间<120 min)，则应首选直接PCI治疗，相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI(Ⅰ，B);若120 min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗(Ⅰ，A)，院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。

　　若患者就诊于无直接PCI条件的医院，如能在FMC后120 min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ，B)，且患者应在就诊后30 min内转出。若FMC至导丝通过IRA时间>120 min则应在FMC后30 min内开始溶栓(Ⅰ，A)。

　　再灌注治疗时间窗内，发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效;发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗(Ⅰ，A)，优选直接PCI。

　　接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI;溶栓成功的患者应在溶栓后2~24 h内常规行直接PCI策略(急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA)(Ⅰ，A)。

　　根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间<120 min)(Ⅱb，B)。

　　直接PCI的适应证、禁忌证和技术要点

　　能够开展急诊PCI的心导管室每年PCI需≥100例，主要操作者需具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。对首诊可开展直接PCI的医院应全天候开放导管室，并要求直接PCI患者FMC至导丝通过IRA时间≤90 min(Ⅰ，A)。

　　1. 适应证

　　➤发病12 h内的STEMI患者(Ⅰ，A);

　　➤院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者(Ⅰ，B);

　　➤存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况(血液动力学不稳定或心原性休克;反复或进行性胸痛，保守治疗无效;致命性心律失常或心脏骤停;机械并发症;急性心力衰竭;ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高)患者(Ⅰ，C);

　　➤STEMI发病超过12 h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据(Ⅱa，B);

　　➤伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常(Ⅰ，B)。

　　2. 禁忌证

　　发病超过48 h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI(Ⅲ，A)。

　　3. 技术要点

　　STEMI直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架(Ⅰ，A);优先选择经桡动脉入路(Ⅰ，A)，重症患者也可考虑经股动脉入路。

　　合并多支血管病变STEMI患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建(Ⅱa，B);近来有研究显示，心原性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30 d和1年的临床预后(Ⅱb，C)。

　　PCI期间应考虑应用血管内影像检查(血管内超声或光学相干断层成像技术)进行手术优化(Ⅱa，B)。

　　冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸(Ⅱb，C)。

　　STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流，应避免支架置入后过度扩张;冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流(Ⅱa，B)。

　　直接PCI围术期抗栓治疗

　　抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ，A)。阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗(DAPT)是抗栓治疗的基础。

　　1. 抗血小板治疗

　　阿司匹林：无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150~300 mg负荷剂量(Ⅰ，B)，继以75~100 mg/d长期维持(Ⅰ，A)。

　　P2Y12受体抑制剂：除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前(或最迟在PCI时)推荐使用替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg，2次/d)(Ⅰ，A)。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷[600 mg负荷剂量(年龄>75岁负荷量300 mg)，75 mg，1次/d](Ⅰ，A)。围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg，2次/d)。

　　GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的DAPT及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅲ，B)。高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa，B)。

　　2. 抗凝治疗

　　接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物(Ⅰ，A)。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。优先推荐普通肝素(Ⅰ，C)。

　　出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱa，B)。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物(Ⅰ，C)。

　　住院期间，用好7类药物

　　1. 抗栓药物

　　所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案(Ⅰ，C)。

　　PRECISE-DAPT评分<25分且DAPT评分≥2分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持续12个月(Ⅰ，A)，也可考虑延长至24~30个月(Ⅱb，B);PRECISE-DAPT评分≥25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可以接受的(Ⅱa，B)。

　　服用氯吡格雷期间发生急性心肌梗死的患者应替换为替格瑞洛(负荷剂量180 mg，此后90 mg，2次/d)。

　　2. β受体阻滞剂

　　无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内开始口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。

　　STEMI发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的患者，应在24 h后重新评价并尽早使用(Ⅰ，C);STEMI合并持续性心房颤动、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂(Ⅰ，C);STEMI合并顽固性多形性室性心动过速，同时伴交感电风暴者可选择静脉使用β受体阻滞剂治疗(Ⅰ，B)。

　　3. RAS抑制剂(ACEI/ARB)

　　在STEMI最初24 h内，对有心力衰竭证据、左心室收缩功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但无低血压(收缩压<90 mmHg)或明确禁忌证者，应尽早口服ACEI(Ⅰ，A)。

　　发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗(Ⅱa，A)。如患者不能耐受ACEI，可考虑给予ARB。

　　4. 醛固酮受体拮抗剂

　　STEMI后已接受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全(LVEF≤40%)、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L(2.5 mg/dl)，女性≤177 μmol/L(2.0 mg/dl)、血钾≤5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗(Ⅰ，B)。

　　5. 硝酸酯类药物

　　STEMI急性期持续剧烈胸痛、高血压和心力衰竭的患者，如无低血压、右心室梗死或在发病48 h内使用过5型磷酸二酯酶抑制剂，可考虑静脉使用硝酸酯类药物。如患者收缩压<90 mmHg或较基础血压降低>30%、疑诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物(Ⅲ，C)。

　　6. 钙通道阻滞剂

　　对无左心室收缩功能不全或房室阻滞的患者，为缓解心肌缺血、控制心房颤动或扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱa，C)。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫䓬(Ⅱa，C)。

　　7. 他汀类药物

　　所有无禁忌证的STEMI患者入院后均应尽早开始高强度他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(Ⅰ，A)。

　　二级预防如何用药?

　　若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。

　　1. 抗血小板治疗

　　在阿司匹林基础上，无禁忌证患者替格瑞洛维持剂量90 mg，2次/d，至少1年。替格瑞洛禁忌或无法获得时，应给予氯吡格雷，维持剂量75 mg/d，至少1年。

　　对于高缺血风险的STEMI患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量为60 mg，2次/d(Ⅱb，B)。

　　2. β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂

　　β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，建议给予最大耐受剂量长期治疗(Ⅰ，B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。

　　无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后，如LVEF仍<40%者，可应用醛固酮受体拮抗剂治疗，但需密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)。

　　3. 血压管理

　　STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，目标血压为<130/80 mmHg(Ⅱa，C)，(收缩压不低于110 mmHg)，年龄>80岁的患者目标血压为<150/90 mmHg(Ⅱa，B)。

　　4. 血脂管理

　　STEMI患者出院后应持续强化调脂治疗，LDL-C治疗目标值<1.8 mmol/L(Ⅰ，B)。对既彺有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并症状性外周动脉疾病的STEMI患者，或STEMI合并多个危险因素(如年龄≥65岁、杂合子家族性高胆固醇血症、既往CABG或PCI手术史、糖尿病、高血压、吸烟及慢性肾脏病3~4期等)的患者，可考虑将LDL-C治疗目标值设定为1.4 mmol/L。

　　首选他汀类药物;若强化他汀治疗后LDL-C仍不能达标或不耐受大剂量他汀类药物，可联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，必要时加用PCSK 9抑制剂。

　　5. 血糖管理

　　合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。

　　GLP-1受体激动剂可减少冠心病合并2型糖尿病患者的远期主要不良心血管事件，SGLT-2抑制剂达格列净在降低主要不良心血管事件的同时还可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院风险及再梗死风险，应在二甲双胍治疗基础上优先联合应用(Ⅰ，B)。

　　文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019). 中华心血管病杂志, 2019, 47(10): 766-783.

　　来源：医脉通临床指南