一、概述

急性冠脉综合征是一种常见病、多发病，而且是心血管系统中的危急重症。心内科医生需要对急性冠脉综合征作出快速判断和处理，并给予患者合适的治疗。急性冠脉综合征可根据心电图特征分为ST段抬高型心梗（STEMI）与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），NSTE-ACS可分为不稳定心绞痛（UA）与非ST段抬高型急性心梗（NSTE-AMI），两者实为同一种疾病的不同临床表现，均是由冠脉中斑块形成、脂质沉积、管腔狭窄所致。冠脉造影显示冠脉血管狭窄50%以上即可诊断为冠心病，仅存在斑块或狭窄30%为冠脉硬化，冠脉狭窄50%以上的患者可能在快步走或天气变化时出现症状。

二、NSTE-ACS诊断

当STEMI患者的某支冠脉血管发生突然急性闭塞，心电图即表现为ST段抬高；NSTE-ACS在胸痛时表现出ST段压低，此时患者可能只发生心绞痛而无心梗，或是发生心梗与多支多处血管病变，比STEMI更为复杂。但ST段压低不一定是冠脉病变，地高辛效应、LBBB、左心室肥厚正后壁MI的镜像改变等情况也会导致ST段压低，因此医生观察心电图时需注意患者的用药史、有无左心室肥厚与高血压等，排除这些情况后患者仍存在胸痛时才有可能是NSTE-ACS。区分心梗与心绞痛的最佳方法是心肌酶检查，例如肌钙蛋白、肌红蛋白、CKMB等，心肌酶升高可判断为NSTE-MI，未升高者归为UA，部分患者初始检查中心肌酶并未升高，应在4~6小时后重新检查。

三、NSTE-ACS管理

1、药物治疗

NSTE-ACS药物治疗与STEMI是一致的，因其基础病理是相同的。抗血小板治疗常用阿司匹林（负荷量300 mg，以后75~100 mg/d）、氯吡格雷（负荷量300~600 mg，以后75 mg/d）、替格瑞洛与替罗非班（静脉抗血小板药）等，抗凝治疗常用低分子肝素（1 mg/kg，2/d皮下）、肝素（7~100 u/kg iv，根据ACT调整）与比伐卢定等。β受体阻滞剂、ACEI/ARB与他汀类药物对冠心病治疗都有一定帮助。

2、再灌注治疗

NSTE-ACS与STEMI均由血管狭窄与血栓形成所致，因此需要进行再灌注治疗以疏通血管。再灌注治疗同常包括3种方法，即静脉溶栓治疗、介入治疗与冠状动脉旁路术（CABG），但两者在再灌注治疗方面并不完全一致，实践证实静脉溶栓不适用于NSTE-ACS，多数患者不愿接受手术治疗（冠状动脉旁路术），所以大部分患者会选择介入治疗。

医生应在介入治疗前与患者进行充分的沟通，NSTE-ACS患者往往存在多支多处病变，术前难以判断具体病变血管及病变位置，而且此类手术时间长、操作复杂、并发症较多、疗效未必理想，因此我们主张术前对患者进行危险分层，决定是否进行早期血运重建，推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。GRACE评分根据Killip心功能分级、收缩压、心率、年龄、肌酐水平、院前有无心脏骤停、ST段压低程度与心肌标志物升高程度对患者危险进行量化，评分越高者院内死亡及出院后6个月内死亡风险越高，此类患者需积极接受再灌注治疗，根据危险分层与指南推荐决定血运重建的时机。

3、NSTE-ACS的介入治疗时机

极高危患者GRACE评分＞180，通常具有心绞痛伴心衰、血流动力学不稳定、合并严重室性心律失常及持续或反复缺血发作等特征，可能危及生命，需行紧急PCI（2小时内）。

高危患者GRACE评分＞140，心绞痛发作时间＞20分钟，心绞痛反复发作且有加重趋势，心肌缺血发作时心电图ST段压低（＞1 mm），cTnl/cTnT升高，伴心功能不全，需行早期PCI（24小时内）。

中危患者GRACE评分在109~140之间，心电图ST-T改变，cTnl/cTnT轻度升高，医生需明确患者是否存在糖尿病、肾功能不全、左室功能降低、既往心梗、既往PCI或CABG史，行延迟PCI（72小时内）。

缺血面积小、无症状的低危患者可进行药物保守治疗，可诱发缺血、缺血面积＞左心室10%的患者可择期行CAG或PCI。

约10%的NSTE-ACS患者需要CABG，此类患者通常存在左主干或三支血管病变、合并心功能不全、糖尿病。一般在药物保守治疗至病情稳定后数日（一周）进行CABG。

医生在ACS诊断过程中并不能仅凭患者胸痛、心肌酶、心电图等就作出判断，尤其是在面对NSTE-ACS和胸痛不典型的患者时，此类患者往往存在复杂的血管病变，医生必须进行全面的考虑，谨慎做出决断。