作者：Holger Thiele, MD; Suzanne de Waha, MD

急性心肌梗死并发室间隔缺损（VSD）尽管相对罕见死亡率却很高。无再灌注的时代，梗死相关VSD发生率为1-2%；在再灌注时代，发生率为0.2%。在心源性休克患者中，3.9%潜在原因为VSD，死亡率高达87.3%（SHOCK试验）。若无手术治疗，90%的梗死后VSD患者在2个月内死亡。

外科VSD修补术最早于1957报道。目前手术患者的死亡率高达50%，延迟手术的死亡率较低（图1）。然而，这一降低多来自于选择性偏倚。在两项前瞻性注册研究中，VSD和休克患者的死亡率高达81%-100%。目前的指南建议，不管患者血流动力学状态如何，应立即手术关闭缺损。然而，对于某些患者手术是徒劳的，死亡率接近100%，包括老年人和右心室功能较差者。

外科手术死亡率较高，一些患者不适合手术，多达20%的患者术后存在残余分流，经皮VSD关闭技术应运而生。目前，介入治疗梗死后VSD的数据有限。最大的单中心研究报告了29例，30天存活率为35%；心源性休克患者死亡率明显高于非休克患者（88% vs 38%, p<0.001）。手术相关并发症并不罕见，这表明仍有技术改进需求。下图列出了不同经皮VSD关闭术研究的结果，与外科手术死亡率相似。。

在心源性休克患者中，6.9%是由于急性缺血性二尖瓣返流。在急性缺血性二尖瓣返流患者中，只有乳头肌断裂需要立即修复。其他原因，如左心室全部或部分重塑、缺血性乳头肌功能障碍，可能在血运重建和左心室功能恢复后改善。因此，SHOCK试验中只有46%的患者接受了二尖瓣手术。与VSD修补不同，乳头肌断裂修复不涉及坏死心肌的修复。因此，手术相关的死亡率较低，但总体死亡率仍高达55%。然而，乳头肌断裂具有不可预测性、可能迅速恶化，死亡率较高，因此早期手术是必要的。有少数介入边缘修复治疗急性缺血性二尖瓣返流的病例报告，但没有较大的病例系列发表。近期发布指南中的心源性休克和潜在机械并发症的评估和治疗流程（下图）可能是一个有用的临床实践工具。