电生理学是现代心脏病学中的一个成长中的学科，而技术创新是侵入性电生理学的一个关键因素。本文回顾了2014年侵入性电生理学和器械治疗领域重要及临床相关的新进展。许多研究结果不仅适用于电生理学家，而且有助于临床心脏科医生的实践。文中选取了可能影响指南修订的重要研究发现，并从临床的视角进行了审视。回顾2014年的成就是为了在未来几年取得更多进步。

一、流行病学和危险因素

长久以来我们对耐力运动和房颤之间的关系很感兴趣。一项瑞典的国家数据库分析纳入了52,755名参加90km越野滑雪比赛的人，从中寻找因心律失常住院的患者。研究发现，那些完成最多比赛者房颤（HR 1.29）和心动过缓（HR 2.10）的风险显著升高；完成比赛最快者风险亦升高；但与室上性心动过速或室性心律失常无关联。该研究证实：虽然轻度到中度运动降低房颤风险（很可能主要是通过降低心血管危险因素而实现），但那些运动量大的运动员可能会发生心脏重塑使他们更容易发生brady心律失常。然而，减少体育活动是否应该作为房颤治疗的一部分尚未得到证实。

尽管GISSI-AF和ANTIPAF等随机试验未能证实ACEI或ARB作为预防房颤发展或恶化的上游治疗的作用，但已向丹麦全民注册研究让我们重新思考特定类型药物进行上游治疗的问题。研究者通过匹配分析发现，与接受β受体阻滞剂和利尿剂治疗的高血压患者相比，接受ACEI或ARB治疗者房颤风险降低，但两组卒中风险无差异；ACEI或ARB组与钙拮抗剂组无显著差异。该研究提示，控制肾素-血管紧张素活性或者干扰钙调控除了控制血压，还能降低房颤风险。该研究让我们重新开启相关研究来探讨哪些患者适宜进行早期上游治疗以预防房颤。

ENGAGE AF-TIMI 48试验的超声亚组分析了左心房结构和功能数据，发现不但房颤负担和CHADS2评分高者存在左心房结构和功能异常，那些左心房大小正常的窦性心率者也存在左心房功能障碍。因此，左心房功能评估有助于房颤风险评估，值得进一步研究。

二、消融治疗

近期发布了几个关于房颤导管消融的重要临床试验。

RAAFT 2试验探讨了导管消融与抗心律失常药物作为一线治疗相比的疗效。共纳入127例患者，随机分配到导管消融组或抗心律失常药物组。结果显示，导管消融优于抗心律失常药物，尽管两组间房颤或房性心动过速复发的发生率低于预期（导管消融组：54%；抗心律失常药物组：72%）。SARA试验显示，对于持续性房颤患者，导管消融与抗心律失常药物相比能够更好地预防房颤复发。STAR AF 2试验显示，对于持续性房颤患者在肺静脉隔离之外进行更多的射频消融不仅没有改善预后，反而增加了辐射暴露量。

AMIO-CAT试验（n=212）显示，阵发性或持续性房颤患者消融术后立即开始为期8周的胺碘酮治疗未能降低6个月中房性快速性心律失常复发的风险；然而有线索表明，那些房颤负荷较大的患者其房颤消融术3个月内的房性心律失常风险更低。尽管短期胺碘酮治疗以改善长期预后的机制还存在争议，但该研究结果支持“早期肺静脉重新传导（PV reconduction）是复发的主要机制”的观点，因此，持久的肺静脉消融是必要的。为了改善肺静脉消融的持久性，2014年提出了技术和手术程序的改进方法。SMART-AF试验显示，采用接触测压导管进行消融治疗能够提高手术成功率，减少房颤复发。ADVICE研究显示，使用腺苷以识别并指导消除隐匿肺静脉传导有助于降低阵发性房颤的复发。

ESC co-ordinated房颤消融预备研究分析了1,300例接受房颤消融患者的1年随访数据，这些患者来自10个欧洲国家的72个研究中心。注册数据对观察偏离最佳临床实践建议和改进非常重要。结果显示，消融成功、未接受抗心律失常药物治疗的患者比例为40.7%，其中阵发性房颤为43.7%，持续性房颤为30.2%，长期持续性房颤为36.7%。这些结果与随机试验（阵发性房颤单次消融成功率≥70%）的偏差还需要进一步研究。有趣的是，只有57.4%的患者接受了重复长程（≥24 h）心电图监测，这与HRS/EHRA/ECAS指南推荐存在偏差。我们知道，26%的复发是没有症状的，这提示实际复发率可能更高。18%的患者需要再次消融。主要围术期并发症的发生率为1.7%，在考虑轻微症状患者是否进行消融治疗时要平衡潜在获益和并发症风险。

尽管现在已经出现非荧光标测技术，完整核磁共振指导下进行消融得到发展，荧光透视仍然是大多数介入电生理手术成像的基石。新的EHRA实践指南对易于实现的降低患者和医护人员辐射暴漏剂量的方法进行了讨论。

三、卒中预防

1.抗凝治疗

ENGAGE-AF是第五项3期非VKA口服抗凝药（NOAC）用于房颤卒中预防的试验，评估了依度沙班的疗效和安全性。数据显示，采用低剂量方案的患者心血管和总体死亡率更低，这一结果让临床医生和监管者备感困惑，因此需要进一步分析。一些NOAC试验的亚组分析进一步扩大了该类药物的适应证和临床使用范围。显然，置入机械心脏瓣膜的房颤患者仍然是排除在NOAC适应证之外的；RE-ALIGN试验显示，接受机械瓣膜的房颤患者使用达比加群治疗血栓栓塞和出血并发症风险高于华法林。

正如VKA治疗，对于达比加群等NOAC来说也存在一个最佳血浆浓度以获得最佳临床预后——较低的卒中和出血发生率。正如EHRA指南中讨论的，房颤患者使用NOAC需个体化，给予最佳剂量时应考虑年龄、体重、肾功能、药物相互作用等临床因素。此外，还须随访影响血浆浓度（主要是肾功能）的因素，每一位患者均应如此。

我们对NOAC的拮抗剂非常期待。然而ARISTOTLE试验显示，阿哌沙班不但能够改善临床预后、降低患者死亡率，其出血发生率也很低。一项大型德国注册研究（Dresden NOAC Registry）显示，利伐沙班相关的大出血发生率较低，与VKA相关的出血发生率历史数据相比相似或更优。另一方面，这项研究中接受NOAC的患者，PCI时肝素桥接治疗不能减少心血管事件，但大出血并发症发生率显著增加。因此，接受NOAC的患者在PCI时短期中断药物或继续服药（不桥接）似乎是最安全的策略。

X-VERT是第一项有关NOAC和VKA在择期房颤电复律（>48h）中的前瞻性随机对照试验。结果表明，利伐沙班与VKA同样有效和安全，其左心耳血栓和卒中发生率均较低。利伐沙班只需在术前1-5天给药，而使用华法林需测定INR值且从术前3周就开始治疗。其他NOAC类药物也正在进行类似的研究。

2.抗血小板和抗凝联合治疗

对于抗血小板和抗凝联合治疗的患者应如何管理？这仍然是一个重要的临床难题，例如房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或需要接受PCI的患者。2014年，ESC联合HRS和APHRS发布了针对这一难题的专家共识。正如此前的EHRA实践指南，该共识呼吁谨慎应用联合治疗，尽量缩短三联治疗的时间，对于PCI或ACS后早期的患者建议采用双联治疗，对于稳定性冠心病患者（PCI或ACS后1年）建议抗凝单药治疗，除非特定的风险增加。该共识将非VKA类口服抗凝药和VKA放到联合治疗的同等地位，这主要是基于研究结果的推论而不是直接证据。

目前许多试验正在进一步探讨这一问题。另一项共识对当前最先进的左心耳封堵治疗作为替代或与NOAC联合方法进行了评估。

3.长程监测

长程心电图监测会检出更多的房颤。这一预言现在在不明原因卒中患者身上已被证实是正确的。

CRYSTAL-AF研究显示，植入型环形记录器与常规方法相比房颤检出率增加7倍多。但该法的有效性和成本效益还有待进一步评估。IMPACT试验纳入了2,718例接受ICD的房性心律失常患者，但结果未能显示基于远程监测进行口服抗凝药干预会对卒中发生率产生影响，因此不得不提前终止。

ASSERT研究的亚组分析对2,580例无房颤、近期曾植入双腔起搏器或植入式心律转复除颤的高血压患者进行了随访。结果显示，尽管房颤监测组卒中和系统性栓塞风险增加2.5倍，但仅有8%（4/51）的患者在事件发生前30天内有房颤发作。