——延长双抗时间减少支架内血栓形成和MACCE

备受瞩目、具有里程碑意义的DAPT研究结果在2014美国心脏协会年会（AHA2014）上公布。研究显示，继续噻吩吡啶加阿司匹林双抗治疗至药物洗脱支架（DES）置入术后1年以上能够降低主要不良心血管事件风险。研究结果同期发表于《新英格兰医学杂志（NEJM）》。

Laura Mauri博士（布莱根妇女医院）等人发现，双抗治疗30个月与12个月（其后单用阿司匹林）相比能够使支架内血栓发生率降低71%（0.4% vs 1.4%，P<0.001）。延长氯吡格雷或普拉格雷使用时间可进一步减少主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）达29%（4.3% vs 5.9%，P<0.001）。

Mauri介绍，延长噻吩吡啶得到的额外获益抵消了增加的出血风险，我们看到了比预期更大的获益。置入支架并不会使动脉粥样硬化消失，延长双抗治疗使置入支架血管支配区域以外的心梗减少了。分析显示，DAPT试验整体降低的心肌梗死事件中有55%与支架内血栓不相关。

Gilles Montalescot博士（巴黎大学）在新闻发布会上说，如果在正在进行的心肌梗死研究中确认了反弹效应，更长时间（终生）的双抗治疗可能是必要的。同时，双抗治疗时间的确定需个体化。

与AHA2014召开同时，FDA在线发布的药品安全通讯建议，医生应该继续开处噻吩吡啶类药物。FDA在8月22日接收到了DAPT试验数据，后立即开始对数据的分析，Bram Zuckerman博士（FDA心血管器械部门主任）介绍，在接下来的几个月FDA将发布更多的评论，顾问小组会议或其他形式的公开听证会已经列入计划。

Mauri提示，我们只研究了3年，所以延长双抗治疗的缺血获益是否会继续、出血风险是否会增加尚不能确定。这一结论得到了很多人的赞同。

临床意义

Antonio Colombo博士和Alaide Chieffo博士（米兰圣拉斐尔科学研究所）在随刊评论中指出，这一研究发现与目前介入心脏病学中双抗治疗持续时间越来越短的趋势背道而驰。该研究结果与3-6个月双抗治疗（至少在选定的患者）更安全的研究发现相矛盾。他们总结道，对于双抗治疗最佳持续时间这一问题目前还没有统一的答案，临床决策应个体化；我们也希望有一个魔力数字，但这是不可能的。

AHA大会主席Robert Harrington博士（斯坦福大学）同意上述观点，认为应该根据具体患者的临床特点、缺血事件和出血事件风险以及患者个人的意愿来做出决策。在临床中，我也是具体情况具体对待。

然而，Valentin Fuster博士（纽约西奈山医学院）却不认为这项研究对临床实践会有多大的帮助。DAPT试验回答的问题更多的是病变血管的梗死问题而不是支架置入血管的狭窄问题，而前一个问题CHARISMA研究已经回答了。更大的问题是，如果在净临床获益分析中将出血包括在心脑血管结局中，试验结果会像很多小规模研究一样是中性的（净临床获益）。该研究不会改变的我的临床实践。如果患者先前有缺血事件，我会继续用双抗；如果患者出血风险较高或者有溃疡或肝病等易发生出血的疾病我会在6个月时停止双抗治疗。

延长双抗治疗时间的风险

研究者分析了9,961例置入DES的患者。正如预期的那样，延长双抗治疗时间增加了中度或重度出血发生率（2.5% vs 1.6%，P=0.001）。但双抗治疗30个月组患者总体死亡率为边缘显著增加——30个月组和12个月组患者全因死亡率分别为2.0%和1.5%（HR 1.36，P=0.05）。Mauri解释，这一差异可能是因为双抗治疗30个月组患者癌症相关的死亡率更高。

研究团队将发表在《Circulation》杂志的系统回顾显示，双抗治疗持续时间（超过12个月vs. 6个月或更短）与全因死亡率之间无交互作用（HR 1.05，P=0.33）。

FDA心血管和肾脏药物部门副主任Mary Ross Southworth指出，FDA对该研究中缺乏心血管或全因死亡率获益的情况更加关注。

亚组分析

DAPT试验还包括了1,687例接受裸金属支架（BMS）的患者，这一亚组分析显示，延长双抗治疗时间同样能够降低支架内血栓发生率，相对风险较12个月组降低51%。出血和死亡率分析结果与DES组结果一致。

倾向匹配分析中，DES组在主要不良心脑血管事件方面不劣于BMS，在支架内血栓方面优于BMS。