美国心脏病学会 /美国心脏协会（ACC/AHA）于近期发布了血脂控制指南。该指南内容以多个随机对照试验（RCT）结果为基础，其主要结论是他汀治疗适用于绝大多数年龄＞60岁的男性，及年龄＞70岁的女性。

Robinson博士于近期发表了论述他汀初级治疗应用前景的评论文章，并建议将启动他汀治疗的时间提前十年左右——即男性＞50岁，女性＞60岁。

虽然 ACC/AHA指南与 Robinson博士的观点在他汀初级预防的具体细节上有所差异，但是两者共同反映出一个问题——或许多数人，特别是美国人，或早或晚都需要他汀药物治疗。简而言之，ACC/AHA指南与Robinson博士观点的结合是医疗理论与实践的桥梁。

本文将重点介绍新指南的临床意义，多项 RCT证明了他汀用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者群体可以显著减少其心血管事件。因为证据充分，他汀治疗已经成为 ASCVD患者标准治疗方案的一环。

一、支持，还是反对？

1. 激进的支持者

他汀治疗显著减少 ASCVD风险事件发生率，使得许多研究者坚信应该拓宽他汀初级预防的使用范围。一些研究者宣扬“复方制剂”疗法——通过将他汀与降压药、阿司匹林等药物配伍后，50岁的患者亦可启动他汀药物治疗。

甚至有部分学者推测我们可以更早地启动他汀初级预防，之所以有这个结论是因为一项遗传学研究显示，如果人们始终保持 LDL低水平，其 ASCVD发病率明显降低。

与之相反的是，ACC/AHA指南仅支持在老年人群中适用这种“普适性”他汀疗法。而 Robinson博士进一步提前了治疗启动时间点，这点与“复方制剂”支持者的观点相似。

2.谨慎的反对方

许多研究者强调，如果我们在某个特定的时间点给多数人启动他汀初级预防，我们需要面对需要潜在的问题，包括医疗资源消耗、副作用、医疗系统负担等。即使我们或许可以承受“泛他汀”化，还是有许多问题。

他汀不耐受是其中的一个慢性问题。虽然他汀相关的严重副作用十分罕见，但是他汀经常引起的肌痛使很多患者不能坚持服药——约有10%的患者抱怨肌痛或其他副作用。尽管这些感觉性副作用或许与他汀无关，但是一旦出现，临床医生不得不与患者商讨剂量、换药或停药问题。

一言以蔽之，如果这种普适性方案开始付诸实践，那么全体人群将接受“医疗化”改造，这无疑会与本已超负荷运转的医疗体系产生严重冲突。

二、到底谁更适合用他汀？

许多国家级别的指南推荐为那些“有风险”的患者提供他汀治疗。而 ACC/AHA指南推荐对于 ASCVD十年风险（冠心病 +卒中）≥7.5%的患者，即可启动他汀治疗，这与美国国家胆固醇教育计划（NCEP）提供冠心病风险（CHD）10%的阈值不同。

其原因是 ASCVD风险率包含了 CHD与卒中两项。ACC/AHA指南所指的 ASCVD十年 7.5%的风险，大致相当于 CHD十年 5%的风险。所以这种相对低的门槛使很多人在老龄早期适用他汀治疗。Robinson博士提出将ACC/AHA的标准降至 5%，即 CHD3%。随着门槛越来越低，这种风险评判会与“复方制剂”观点殊途同归。

三、定量风险模型靠谱么？

ACC/AHA通过 5个大型前瞻性研究得到了一个新的风险模型算法。该模型评估患者 CHD与卒中风险，纳入的风险因素包括年龄、吸烟、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和糖尿病等。NCEP也开始使用这种方法。但是该模型有自身的局限性：

   1、不同人群的 CHD或卒中易感性不尽相同，这由人群的一些因素基线水平决定的，如南欧的风险率仅相当于北欧的一半，即使在美国，不同人群亚组的风险率也存在差异。

2、 模型的另一个问题是个体适用性，新模型来自人群研究，其代表了人群的平均水平，在应用到个体时会出现一些问题。而且 ACC/AHA的单次风险评估

不能代表个体的终身风险情况，血脂等指标每天都在变化。另一方面，如果患者的某些风险因素被治愈，其风险率会随之改变。这在一些单因素高风险患者群体尤为明显。

3、ACC/AHA或许高估了年龄的风险影响。高龄造成的风险率升高主要是因为动脉粥样硬化负担加重，但是这种负担在人群中差异较大。而且个体年龄越大，年龄评估动脉粥样硬化负担的效果越差。新模型往往出现个体仅因年龄因素就需他汀治疗的现象。

四、与非脂质因素的相关性如何？

因为 ACC/AHA风险模型是基于观察性研究的结果，所以说 ACC/AHA指南基于RCT是不严谨的，而他汀阈值是基于专家组意见。另一方面，临床研究不可能使用风险模型来选取入组个体，事实上，风险因素才是分组的依据。

因此，有研究者提出应根据具体风险因素来确定个体是否需要他汀治疗，具体因素见下表。

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根据上表我们可以决定是否给予患者他汀治疗，而且我们可以在早期干预控制风险因素。如果风险因素到了患者中年后期或老年依然没有得到改善，我们可以调整他汀治疗方案。RCT结果证实，在存在上述风险因素的情况下，他汀治疗可以降低风险。

我们尚不清楚血脂及血压基线水平在其他因素低危人群所占的风险比重是多少。许多基线水平升高的患者罹患代谢综合征，需他汀治疗。而Framingham数据显示如果患者血脂或血压基线水平升高，但其他因素低危，即使到80岁，该患者 ASCVD风险率依然相对较低。

五、动脉粥样硬化影像学检查有什么用？

动脉粥样硬化影像学检查是另一种风险评估方法。该方法的优势是可以评估患者的动脉粥样硬化斑块负担，比较流行的方法是评估患者冠脉钙化情况（CAC）。近期的一些研究直接将 CAC评分与绝对风险挂钩。CAC评分 0至 100，意味着 ASCVD低风险；100至 300，为相对低风险，此时他汀治疗可以取得最理想效果；超过 300为高危，而这时 ACC/AHA指南建议启动他汀治疗的阈值。年龄＞65岁的男性中约有 50%比例 CAC＞300。老年女性中约有四分之一CAC评分位于100至300，少数女性 CAC＞300，其余无需他汀治疗。CAC评分减少了他汀使用比例，其中有很多人属于ACC/AHA指南推荐的他汀适用群体。

六、一二级预防仅需要“达标治疗”？

已往的脂质指南将重点放在血浆脂质达标方面。LDL升高是 ASCVD的主要风险因素，极低密度脂蛋白似乎也有致动脉粥样硬化作用。

研究显示脂质水平越低，ASCVD风险越低，但 NCEP及 ACC/AHA认为多数 ASCVD患者仅需 LDL-C＜70 mg/dl（非 HDL-C＜100 mg/dl）即可。NCEP指出，对于无 ASCVD患者，仅需 LDL-C＜100mg/dl（非 HDL-C＜130 mg/dl）。以上推荐均有充分研究支持。另外血压控制指南也纳入了血脂指标。

设置血脂“达标治疗”意味着临床治疗需更多关注结果，而不是方法，同时提高了策略的灵活性，给临床医生提供了更多自主权。